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⼼療内科初診お申し込みフォーム

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受診日 第2希望  必須
Date of Exam Second Choice*

※日付はYYYY/MM/DDのように半角数字にて入力して下さい（例）2020/05/28
受診日 第3希望  必須
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※日付はYYYY/MM/DDのように半角数字にて入力して下さい（例）2020/05/28
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当院へ提供された個人情報は患者様にサービスを提供する為のものであり、利用目的以外に使用されることはありませんが必要がある場合、他検査機関などと情報を共有する場合はございます。予めご了承ください。必須
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  • ☆医療費のお支払いには、日本人会会員カードは使用できません。
  • ☆各会社への御請求書送付は、シンガポール国内だけに限られます。
  • ☆シンガポール国外からお越しの方は、現金及び小切手（シンガポールドル）、NETSまたは各種クレジットカードにてお支払いいただきますようお願い致します。
  • ☆オンラインでのお申込みは、リクエストでありご予約確定ではございません。当院からのコンファメーション（返信）をお待ちください。お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。
  • ☆ご予約時間直前（営業時間24時間以内）のキャンセルは、キャンセル料が発生します。ご変更やキャンセルはお早めにご連絡ください。

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