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発達すこやかチェック お申し込みフォーム

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受診日 第1希望  必須
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※日付はYYYY/MM/DDのように半角数字にて入力して下さい(例)2020/05/28

受診日 第2希望
Date of Exam Second Choice

※日付はYYYY/MM/DDのように半角数字にて入力して下さい(例)2020/05/28

受診日 第3希望
Date of Exam Third Choice

※日付はYYYY/MM/DDのように半角数字にて入力して下さい(例)2020/05/28

お子様のお名前  必須
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漢字 Japanese

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※シンガポール国外からお越しになられる方は、パスポート番号を入力して下さい。

生年月日  必須
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※日付はYYYY/MM/DDのように入力して下さい(例)1999/07/28

お子様は、おいくつですか  必須
(お申し込み時)
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(お子様の場合)
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保護者様のお名前  必須
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ローマ字必須 English*

漢字 Japanese

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備考欄(事前に伝えておきたいお子様のご様子や、予約時間の詳しいご希望等ご記入ください)   必須
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当院へ提供された個人情報は患者様にサービスを提供する為のものであり、利用目的以外に使用されることはありませんが必要がある場合、他検査機関などと情報を共有する場合はございます。予めご了承ください。必須
With your agreement,all the information provided are for the purpose of providing medical services and we may share the information with other medical institution (or insurance company) if necessary.*

  • ☆医療費のお支払いには、日本人会会員カードは使用できません。
  • ☆各会社への御請求書送付は、シンガポール国内だけに限られます。
  • ☆シンガポール国外からお越しの方は、現金及び小切手(シンガポールドル)、NETSまたは各種クレジットカードにてお支払いいただきますようお願い致します。
  • ☆オンラインでのお申込みは、リクエストでありご予約確定ではございません。当院からのコンファメーション(返信)をお待ちください。お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。
  • ☆ご予約時間直前(営業時間24時間以内)のキャンセルは、キャンセル料が発生します。ご変更やキャンセルはお早めにご連絡ください。

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