受診日 第1希望  必須 Date of Exam First Choice*	※日付はYYYY/MM/DDのように入力して下さい（例）2020/05/28 午前AM 午後PM
受診日 第2希望 Date of Exam Second Choice	※日付はYYYY/MM/DDのように入力して下さい（例）2020/05/28 午前AM 午後PM
標準検査必須 Basic course*	M A B G C S A+ B+ G+ D
特別検査 Special test	1a 1b 2 3 4 5a 5b 6 7 8 9 10 11a 11b 12 13 14 15
追加検査や予防注射等のご希望をお書き下さい Please indicate if you require any additional test or vaccination.
氏名  必須 Name*	ローマ字必須 English* 選択してください(SELECT) Mr. Mrs. Ms. 漢字 Japanese
性別必須 Gender*	男 Male 女 Female
生年月日  必須 Date of Birth*	※日付はYYYY/MM/DDのように入力して下さい（例）1999/07/28
シンガポール 日本人会会員番号   Membership No
配偶者又は保護者名 Spouse'’s or Father's Name
日本側企業名 Name of Co. in Japan
現地事業所名   Name of Co. in S’pore
事業所所在地 Present Co. Address
郵便番号 Co. Postal Code
事業所 Tel
事業所 Fax
現住所  必須 Home Address*
郵便番号 Home Postal Code
電話番号 Tel
携帯電話番号必須 Mobile*
ファックス Fax
NRIC/FIN必須* ※シンガポール国外からお越しになられる方は、パスポート番号を入力して下さい。
何番目のお子様ですか？(お子様の場合) Birth Order	1 2 3 4 5
Eメール  必須 Email*
支払い方法 必須 Form of Payment*	現金 Cash 小切手 Cheque PayNow ネッツ NETS クレジットカード Credit Card 会社払い Invoice（シンガポール国内のみ） 保険 Insurance
メディカルレポートの送り先必須 Medical Report To Be Sent To*	現地事業所 Company* 自宅 Home その他 Others If others, please indicate. / *Please indicate who to attention to.

健康診断を含め、当院で受診した事がありますか?
Have you been here for medical check-up or outpatient treatment?

ある Yes ないNo

当院へ提供された個人情報は患者様にサービスを提供する為のものであり、利用目的以外に使用されることはありませんが必要がある場合、他検査機関などと情報を共有する場合はございます。予めご了承ください。必須
With your agreement,all the information provided are for the purpose of providing medical services and we may share the information with other medical institution (or insurance company) if necessary.*

同意します/Agreed

• ☆医療費のお支払いには、日本人会会員カードは使用できません。
• ☆各会社への御請求書送付は、シンガポール国内だけに限られます。
• ☆シンガポール国外からお越しの方は、現金及び小切手（シンガポールドル）、NETSまたは各種クレジットカードにてお支払いいただきますようお願い致します。
• ☆オンラインでのお申込みは、リクエストでありご予約確定ではございません。当院からのコンファメーション（返信）をお待ちください。お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。

確認画面へ進む/Confirm

*Fields are coｍpulsory.

健康診断をお受けになる前に

《当日ご持参いただくもの》

• 1.健康質問書
• 2.検便(該当者のみ)

※初めてご来院される⽅へ:⾝分証明書(EPやPRなどのカード、シンガポール国外に在住の⽅はパスポート)をご持参ください。

《食事制限》 大人コース、子供Ｃコースを受診される方は、食事制限が必要です。

午前9時からの健康診断の場合

前日の夕食は11時頃までにお済ましになり、それ以降は禁食となります。
水やお茶は午前7時頃まで飲んで構いませんが、それ以後はお控えください。

午後2時からの健康診断の場合

前日の夕食は11時頃まにお済ましになり、それ以降は禁食となります。
水やお茶は午前7時頃まで飲んで構いませんが、それ以後はお控えください。

《注意事項》

• ☆検便容器には必ずFIN/NRIC番号と、ローマ字でお名前をご記入ください。検便を延期される場合は健診日より2週間以内にご持参下さい。期限を過ぎた場 合には、検査をキャンセルとさせていただきます。
• ☆特別検査1(眼底／眼圧検査)は裸眼での検査となりますので、コンタクトレンズをお使いいただいている方は外していただく必要がございます。容器をご持参ください。
• ☆特別検査７（喀痰検査）は、予め殺菌された容器が必要になりますので、事前に郵送します。検査当日、朝一番の痰採取をお勧めします。
  検体によっては、検査の結果、採取されたものが「唾液」という場合がございますので、ご了承下さい。
• ☆特別検査1～15項目以外の検査や予防注射をご希望の方は、事前にお知らせ下さい。
• ☆胃バリウム検査の前には、消化管の動きを抑える注射をします。ご希望でない方、または緑内障、心疾患、前立腺肥大のある方には注射を行いませんので、予めお申し出下さい。
• ☆胃内視鏡検査の際に組織検査、ポリープ切除など(施⾏医師の判断による)を⾏った場合は、追加料⾦となります。詳細は、医師との診察の際にご相談下さい。
• ☆お薬を服⽤していらっしゃる⽅は、健診当⽇の内服の可否について事前にご相談下さい。

《女性の方へ》

• ☆妊娠中または妊娠している可能性のある方は、レントゲン検査はできませんので、予めお申し出下さい。
• ☆生理中は、子宮頸がん検査、HPV検査、検尿検査、検便検査はお勧めできませんので、ご受診日が生理日と重なる場合には、当日は当該検査を延期して、改めて後日検査におこしください。
• ☆特別検査１１ｂ（マンモグラム）は、原則的には４０歳以上の方にお勧めしています。４０歳未満の方は、診察の際に医師にご相談下さい。

《お子様へ》

• ☆Ｄコースを受診されるお子様は、食事制限の必要がございません。
• ☆おむつをご使用中の小さなお子様には、採尿用のバックがございますので、事前に御連絡ください。

《特典》

• ☆大人S, A, A+, B, B+, G, G+ コース、子供Ｃコースを受診の方は、下記の中からいずれかをご利用いただけるバウチャー をさしあげます。
  • 1.日本人会館内レストラン、ラウンジ
  • 2.クリニック内 ビタミン剤、湿布などの商品類
  • 3.クラブショップでのお買い物
• ☆自動車でお越しの方は、日本人会館 地下駐車場をご利用下さい。（無料）
  胃内視鏡検査の際に、静脈麻酔をされた方は、お帰りの車の運転はお控え下さいますようお願い申し上げます。