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健康診断お申し込みフォーム

検便容器の郵送を希望しますか?必須
Would you like the stool container to be sent by post?*

     

*ご希望の方は受診日の1週間前までにお申し出下さい。

受診日 第1希望  必須
Date of Exam First Choice*

※日付はYYYY年MM月DD日のように入力して下さい(例)2014年05月28日

     

受診日 第2希望
Date of Exam Second Choice

※日付はYYYY年MM月DD日のように入力して下さい(例)2014年05月28日

     

標準検査必須
Basic course*
M A B G C
S A+ B+ G+ D
特別検査
Special test
1a 1b 2 3 4 5a 5b 6
7 8 9 10 11a 11b 12 13 14 15
追加検査や予防注射等のご希望をお書き下さい
Please indicate if you require any additional test or vaccination.
氏名  必須
Name*

ローマ字必須 English*

漢字 Japanese

性別必須
Gender*

     

生年月日  必須
Date of Birth*

※日付はYYYY年MM月DD日のように入力して下さい(例)2014年05月28日

シンガポール 日本人会会員番号  
Membership No
配偶者又は保護者名
Spouse'’s or Father's Name
日本側企業名
Name of Co. in Japan
現地事業所名  
Name of Co. in S’pore
事業所所在地
Present Co. Address
事業所
Tel
事業所
Fax
現住所  必須
Home Address*
電話番号
Tel
携帯電話番号必須
Mobile*
ファックス
Fax
NRIC/FIN必須*

※シンガポール国外からお越しになられる方は、パスポート番号を入力して下さい。

何番目のお子様ですか?(お子様の場合)
Birth Order

              

Eメール  必須
Email*
支払い方法 必須
Form of Payment*

  
  
  
  
  
  

メディカルレポートの送り先必須
Medical Report To Be Sent To*

  
  
  

If others, please indicate. / *Please indicate who to attention to.

健康診断を含め、当院で受診した事がありますか?
Have you been here for medical check-up or outpatient treatment?

     

当院へ提供された個人情報は患者様にサービスを提供する為のものであり、利用目的以外に使用されることはありませんが必要がある場合、他検査機関などと情報を共有する場合はございます。予めご了承ください。必須
With your agreement,all the information provided are for the purpose of providing medical services and we may share the information with other medical institution (or insurance company) if necessary.*

同意します/Agreed

  • ☆医療費のお支払いには、日本人会会員カードは使用できません。
  • ☆各会社への御請求書送付は、シンガポール国内だけに限られます。
  • ☆シンガポール国外からお越しの方は、現金及び小切手(シンガポールドル)、NETSまたは各種クレジットカードにてお支払いいただきますようお願い致します。
  • ☆オンラインでのお申込みは、リクエストでありご予約確定ではございません。当院からのコンファメーション(返信)をお待ちください。お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。

*Fields are compulsory.

健康診断をお受けになる前に

《当日ご持参いただくもの》

  • 1.健康質問書
  • 2.検便(該当者のみ)

※初めてご来院される方へ:

身分証明書(EPやPRなどFINやNRICの分かるもの、シンガポール国外に在住の方はパスポート)をご持参下さい。

《食事制限》 大人コース、子供Cコースを受診される方は、食事制限が必要です。

午前9時からの健康診断の場合
前日の夕食は11時頃までにお済ましになり、それ以降は禁食となります。
水やお茶は午前5時頃まで飲んで構いませんが、それ以後はお控えください。
午後2時からの健康診断の場合
当日の朝食は7時頃までに軽くお召し上がりになり、それ以降は禁食となります。
水やお茶は午前10時頃までは飲んで構いませんが、それ以後はお控え下さい。

《注意事項》

  • ☆検便容器には、必ずローマ字でお名前をご記入下さい。検便は健診日より2 週間以内にご持参下さい。期限を過ぎた場 合には、検査をキャンセルとさせていただきます。
  • ☆特別検査1(眼底/眼圧検査)は裸眼での検査となりますので、コンタクトレンズをお使いいただいている方は外していただく必要がございます。
  • ☆特別検査7(喀痰検査)は、予め殺菌された容器が必要になります。検査当日、朝一番の痰採取をお勧めします。
    検体によっては、 検査の結果、採取されたものが「唾液」という場合がございますので、ご了承下さい。
  • ☆特別検査1~15項目以外の検査や予防注射をご希望の方は、事前にお知らせ下さい。
  • ☆胃バリウム検査の前には、消化管の動きを抑える注射をします。ご希望でない方、または緑内障、心疾患、前立腺肥大のある方には注射を行いませんので、予めお申し出下さい。
  • ☆胃内視鏡検査の際に行います組織検査、ポリープ切除など(施行医師の判断による)につきましては、追加料金となります。詳細は、医師との診察の際にご相談下さい。
  • ☆お薬を服用していらっしゃる方は、ご相談下さい。

《女性の方へ》

  • ☆妊娠中または妊娠している可能性のある方は、レントゲン検査はできませんので、予めお申し出下さい。
  • ☆生理中は、子宮頸がん検査、検尿及び検便はお勧めできませんので、受診日が生理と重なる場合には、当日は検査を延期して、改めて検査にお越し下さい。
  • ☆特別検査11b(マンモグラム)は、原則的には40歳以上の方にお勧めしています。40歳未満の方でご希望の場合には、診察の際に医師にご相談下さい。

《お子様へ》

  • ☆Dコースを受診されるお子様は、食事制限の必要がございません。
  • ☆おむつをご使用中の小さなお子様には、採尿用のバックがございますので、事前に御連絡ください。

《特典》

  • ☆大人S, A, A+, B, B+, G, G+ コース、子供Cコースを受診の方は、下記の中からいずれかをご利用いただけるバウチャー をさしあげます。
    • 1.日本人会館内レストラン、ラウンジ
    • 2.クリニック内 ビタミン剤、湿布などの商品類
    • 3.クラブショップでのお買い物
  • ☆自動車でお越しの方は、日本人会館 地下駐車場をご利用下さい。(無料)
    胃内視鏡検査の際に、静脈麻酔をされた方は、お帰りの車の運転はお控え下さいますようお願い申し上げます。