JACS / JOMF
 
 検便容器・質問書の郵送を希望しますか？
するYes しないNo 		 エンプロイメントパス用健診
ありYes なしNo
受診日
Date of Exam:*
第1希望 First Choice*
年YYYY 月MM 日DD
第2希望 Second Choice
年YYYY 月MM 日DD

午前AM *

午後PM *
標準検査 *
M A B G C
S A+ B+ G+ D
特別検査
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
 追加検査や予防注射等のご希望をお書き下さい
氏名
Name:*		 ローマ字*
Romaji
姓:

男
Male

女Female
 生 年 月 日
Date of Birth:*		 年YYYY 月MM 日DD
漢字
Japanese		 シンガポール
日本人会会員番号
Membership No.:
配偶者又は保護者名
Spouse'’s or Father's Name:		 パスポート番号
Passport No.:*
日本側企業名
Name of Co. in Japan:		 何番目のお子様ですか？
Birth Order:		 1 2 3 4 5
現地事業所名
Name of Co. in S’pore:*		 Eメール
Email.:*
事業所所在地
Present Co. Address:		 Tel:
Fax:
現住所
Home Address:* 		Tel:*
Fax:
メディカルレポート 送り先
Medical Report to be Sent to:		 現地事業所 Company            自宅 Home               その他の送付先 Others   
健康診断を含め、当院で受診した事がありますか?
Have you been here for medical check-up or outpatient treatment?
あるYes ないNo
支払い方法
Form of Payment:
現金 Cash 小切手 Cheque ネッツ NETS
クレジットカード Credit Card 会社払い Invoice （シンガポール国内のみ） 保険 Insurance
ATTN To:
お願い
この申込書を事前に、FAX又はメール、郵便にてご返送ください。
  • 医療費のお支払いには、日本人会会員カードは使用できません。
  • 各会社への御請求書送付は、シンガポール国内だけに限られます。
  • シンガポール国外からお越しの方は、現金及び小切手（シンガポールドル）、NETS または各種クレジットカードにてお支払いいただきますようお願い致します。
*** 健康診断の前日には、裏面の注意書をお読み下さい。 ***
*Fields are compulsary.
健康診断をお受けになる前に
《当日ご持参いただくもの》
  1. 健康質問書
  2. 検便
  3. エンプロイメントパス申請用の健診も同時にご希望の方は、パスポートと認可通知書

《食事制限》 大人コース、子供Ｃコースを受診される方は、食事制限が必要です。
  • 午前9時からの健康診断の場合

    • 前日の夕食は１１時頃までにお済ましになり、それ以降は禁食となります。
      水やお茶は午前5時頃まで飲んで構いませんが、それ以後はお控えください。

  • 午後2時からの健康診断の場合
    • 当日の朝食は7時頃までに軽くお召し上がりになり、それ以降は禁食となります。
      水やお茶は午前10時頃までは飲んで構いませんが、それ以後はお控え下さい。

《注意事項》
  • 検便容器には、必ずローマ字でお名前をご記入下さい。
  • 特別検査3（子宮頸がん検査）は、火曜日午後、休診となります。
  • 特別検査4（腹部超音波検査）、特別検査9（肺機能検査）は、木曜日午後、休診となります。
  • 特別検査7（喀痰検査）は、予め殺菌された容器が必要になります。検査当日、朝一番の痰採取をお勧めします。
    • 検査の結果、採取されたものが「唾液」という場合がございますので、ご了承下さい。
  • 特別検査1～12項目以外の検査や予防注射をご希望の方は、事前にお知らせ下さい。
  • エイズ検査は、Ｇ、Ｇプラスコース以外のコースには含まれておりません。ご希望の方はお申し出ください。
  • 胃バリウム検査の前には、消化管の動きを抑える注射をします。
    • 緑内障、心疾患、前立腺肥大のある方には注射を行いませんので、予めお申し出下さい。
  • 胃内視鏡検査をご希望の方は、血液検査をお受けになってからの受診となります。
    • 予約状況により、実施日が異なる場合がございますので、ご了承下さい。 胃内視鏡検査の際に行います組織検査、ポリープ切除など（施行医師の判断による）につきましては、追加料金と なります。詳細は、医師との診察の際にご相談下さい。
  • お薬を服用していらっしゃる方は、ご相談下さい。

《女性の方へ》
  • 妊娠中 / 妊娠が予想される方は、レントゲン検査はできませんので、予めお申し出下さい。
  • 生理中は、子宮頸がん検査及び検尿はお勧めしませんので、当日は延期して、改めて検査にお越し下さい。
  • 特別検査10（婦人科超音波）、特別検査11（乳腺検査）につきましては、別検査機関に行っていただきます。
  • 特別検査11をご希望の方で、40歳未満の方は、医師の診察の際にご相談ください。

《お子様へ》
  • Ｄコースを受診されるお子様は、食事制限の必要がございません。
  • 検査中に採尿ができない小さなお子様には、オムツにあてる採尿用のパックがございますので、事前にご連絡下さい。


《特典》
  • 大人S, A, A+, B, B+, G, G+ コース、子供Ｃコースを受診の方は、下記の中からいずれかをご利用いただけるバウチャー
    をさしあげます。
    1. 日本人会館内レストラン、ラウンジ
    2. クリニック内 ビタミン剤、湿布などの商品類
    3. クラブショップでのお買い物
  • 自動車でお越しの方は、日本人会館 地下駐車場をご利用下さい。（無料）
    胃内視鏡検査の際に、静脈麻酔をされた方は、お帰りの車の運転はお控え下さいますようお願い申し上げます。

シンガポール日本人会クリニック
The Japanese Association Clinic, Singapore
120 Adam Road Singapore 289899 Tel: 64696488, 64670070 (日本語専用) FAX: 64671298 E-mail: clinic@jas.org.sg