JACS / JOMF
 
 検便容器・質問書の郵送を希望しますか?
するYes しないNo
* ご希望の方は受診日の1週間前までにお申し出下さい。
受診日
Date of Exam:*
第1希望 First Choice*
年YYYY 月MM 日DD
第2希望 Second Choice
年YYYY 月MM 日DD

午前AM *

午後PM *
標準検査 *
M A B G C
S A+ B+ G+ D
特別検査
1a 1b 2 3 4 5a 5b 6
7 8 9 10 11a 11b 12 13
 追加検査や予防注射等のご希望をお書き下さい
氏名
Name:*
ローマ字*
Romaji
姓:


Male

女Female
生 年 月 日
Date of Birth:*
年YYYY 月MM 日DD
漢字
Japanese
シンガポール
日本人会会員番号
Membership No.:
配偶者又は保護者名
Spouse'’s or Father's Name:
NRIC/FIN:*
日本側企業名
Name of Co. in Japan:
何番目のお子様ですか?
Birth Order:
1 2 3 4 5
現地事業所名
Name of Co. in S’pore:*
Eメール
Email.:*
事業所所在地
Present Co. Address:
Tel:
Fax:
現住所
Home Address:*
Tel:*
HP:
Fax:
メディカルレポート 送り先
Medical Report to be Sent to:
現地事業所 Company            自宅 Home               その他の送付先 Others   
健康診断を含め、当院で受診した事がありますか?
Have you been here for medical check-up or outpatient treatment?
あるYes ないNo
支払い方法
Form of Payment:
現金 Cash 小切手 Cheque ネッツ NETS
クレジットカード Credit Card 会社払い Invoice (シンガポール国内のみ) 保険 Insurance
ATTN To:

*当院へ提供された個人情報は患者様にサービスを提供する為のものであり、利用目的以外に使用されることはありませんが必要がある場合、他検査機関などと情報を共有する場合はございます。予めご了承ください。
*With your agreement,all the information provided are for the purpose of providing medical services and we may share the information with other medical institution (or insurance company) if necessary.

  • 医療費のお支払いには、日本人会会員カードは使用できません。
  • 各会社への御請求書送付は、シンガポール国内だけに限られます。
  • シンガポール国外からお越しの方は、現金及び小切手(シンガポールドル)、NETS または各種クレジットカードにてお支払いいただきますようお願い致します。
*** 健康診断の前日には、下記の注意書をお読み下さい。 ***
*Fields are compulsary.

健康診断をお受けになる前に
《当日ご持参いただくもの》
  1. 健康質問書
  2. 検便

《食事制限》 大人コース、子供Cコースを受診される方は、食事制限が必要です。


  • 午前9時からの健康診断の場合

    • 前日の夕食は11時頃までにお済ましになり、それ以降は禁食となります。
      水やお茶は午前5時頃まで飲んで構いませんが、それ以後はお控えください。

  • 午後2時からの健康診断の場合

    • 当日の朝食は7時頃までに軽くお召し上がりになり、それ以降は禁食となります。
      水やお茶は午前10時頃までは飲んで構いませんが、それ以後はお控え下さい。

《注意事項》
  • 検便容器には、必ずローマ字でお名前をご記入下さい。検便は健診日より2 週間以内にご持参下さい。期限を過ぎた場 合には、検査をキャンセルとさせていただきます。
  • 特別検査1a(眼底検査)は裸眼での検査となりますので、コンタクトレンズをお使いいただいている方は外していただ く必要がございます。
  • 特別検査3(子宮頸がん検査)は、火曜日午後、休診となります。
  • 特別検査4(腹部超音波検査)、特別検査9(肺機能検査)は、木曜日午後、休診となります。
  • 特別検査7(喀痰検査)は、予め殺菌された容器が必要になります。検査当日、朝一番の痰採取をお勧めします。
  • 検査の結果、採取されたものが「唾液」という場合がございますので、ご了承下さい。
  • 特別検査1~13項目以外の検査や予防注射をご希望の方は、事前にお知らせ下さい。
  • エイズ検査は、G、Gプラスコース以外のコースには含まれておりません。ご希望の方はお申し出ください。
  • 胃バリウム検査の前には、消化管の動きを抑える注射をします。ご希望でない方、または
  • 緑内障、心疾患、前立腺肥大のある方には注射を行いませんので、予めお申し出下さい。
  • 胃内視鏡検査をご希望の方は、事前に感染症の血液検査をお受けいただくようお願いしております。健診当日の血液検 査と一緒に行うことも可能ですが、検査結果が出るまでに1 時間半ほど要します。結果が出てから胃内視鏡検査を開始いた しますので、ご理解いただけましたら幸いです。
  • 胃内視鏡検査の際に行います組織検査、ポリープ切除など(施行医師の判断による)につきましては、追加料金と
  • なります。詳細は、医師との診察の際にご相談下さい。
  • お薬を服用していらっしゃる方は、ご相談下さい。

《女性の方へ》

  • 妊娠中または妊娠している可能性のある方は、レントゲン検査はできませんので、予めお申し出下さい。
  • 生理中は、子宮頸がん検査及び検尿はお勧めできませんので、当日は検査を延期して、改めて検査にお越し下さい。
  • 特別検査10(婦人科超音波)、特別検査11(乳腺検査)につきましては、別の検査機関でお受けいただきます。
  • 特別検査11b をご希望の方で、40 歳未満の方は、医師の診察の際にご相談ください。

《お子様へ》
  • Dコースを受診されるお子様は、食事制限の必要がございません。
  • 検査中に採尿ができない小さなお子様には、オムツにあてる採尿用のパックがございますので、事前にご連絡下さい。


《特典》

  • 大人S, A, A+, B, B+, G, G+ コース、子供Cコースを受診の方は、下記の中からいずれかをご利用いただけるバウチャー
    をさしあげます。
    1. 日本人会館内レストラン、ラウンジ
    2. クリニック内 ビタミン剤、湿布などの商品類
    3. クラブショップでのお買い物
  • 自動車でお越しの方は、日本人会館 地下駐車場をご利用下さい。(無料)
    胃内視鏡検査の際に、静脈麻酔をされた方は、お帰りの車の運転はお控え下さいますようお願い申し上げます。
シンガポール日本人会クリニック
The Japanese Association Clinic, Singapore
120 Adam Road Singapore 289899 Tel: 64696488, 64670070 (日本語専用) FAX: 64671298 E-mail: clinic@jas.org.sg